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天津出台八项举措 不让医保"蛀虫"钻空子

2005-02-06 10:19:19
华夏经纬网

    新华网天津频道2月5日电 据今晚报报道,针对个别医院出现的“骗保”行为,天津市劳动保障部门5日上午制定出台八项医保新措施,形成医保“反欺诈”长效机制。

 

    为防范医保“骗保”行为的发生,劳动保障部门推出的八项新措施是:

 

    一、实施定点医疗机构诚信评价制度,评价结果向社会公布。对于诚信等级高的定点医疗机构将其新开展的诊疗项目优先纳入医疗保险支付范围。对于诚信等级较差的定点医疗机构不再签订服务协议,对于违反医保规定乱开处方的医生,经办机构予以备案,其所开具的处方,列为不诚信处方,不予报销。二、加强定点医疗机构门诊就医管理,实行医疗保险门诊就医手册制度。参保人员在门诊就医时必须出示就医手册,对于不能提供的,医生按非参保患者对待。规范处方管理,严格处方药品用量。对违反规定的,经办机构将采取问询、通报直至拒绝支付。三、加强药品目录管理。为控制贵重药品的过度使用,引导患者合理消费和医生合理用药,按照国家规定对新目录中的乙类药品设定个人自负比例,同时对单位价格较高的药品增加医院级别和适应证的限定。四、改进医疗保险费用结算方式,今年在有条件的三级医院和部分二级医院中推行总额预付、单病种付费和按项目付费相结合的复合式结算,提高医保基金使用效率,严格控制医疗费用增长。五、加快门诊就医费用结算计算机联网,实现参保患者门诊就医刷卡消费,对门诊就医进行实时监控。通过技术手段遏制各种门诊违规现象,提升医疗保险整体管理水平。六、加大对定点医疗机构监督检查力度。重点是围绕控制不合理费用支出和恶意“骗保”现象,全面清理整顿和规范管理社区医疗服务站点。七、建立医疗保险违规举报制度,重奖举报有功人员。八、建立医疗保险监测预警分析和报告制度。对医疗保险基金收支情况、医疗机构参保人员就医状况、费用发生情况、各级别医疗机构就医分布状况和费用差异等进行监测,及时提供预警信息,研究解决运行中的问题,保证医保制度健康发展。

 

  法律专家为医保基金安全支招

 

    天津世杰律师事务所律师、法学副教授刘耕说:目前,有关医保规定的法规立法层次尚低,对责任人和责任单位的责任追究只能是行政处罚,损失的基金如何追回,对“骗保”人违法违规取得的不当“既得利益”,如何承担经济上的责任等等,目前没有明确的规定。下一步,应将对社会公共基金的保护作为国家立法机关重点研究的对象,尽快立法,使处理此类问题有法可依。

 

    刘耕说,随着社会经济的发展,包括医保基金在内的社会公共基金种类会越来越多,如不加以有效遏止,类似的违法违规行为还会出现。应当建立一种有效的诚信、守法机制。在提高社会公共基金保护立法层次的同时,将法律责任落实到违法行为单位的负责人、违规的责任者个人以及参与骗取医保基金的当事人,根据其违法行为的程度,不但给予行政处罚,还要追究刑事责任。并从经济上加大处罚力度,让胆敢以身试法者,在受到行政和刑事处罚的同时,使他们在经济上受到严厉制裁。

 

    揭穿骗子们的“画皮”

 

    5日上午,有关部门向记者揭露了医保“骗保”者的一些“招术”。

 

    据介绍,违规欺诈“骗保”的各种花样有:

 

    一、医疗机构(医院、药店、社区服务站等)单独的“骗保”行为:1.虚报费用。通过编造虚假住院,门诊特殊病等有关资料向医保经办部门“骗保”,或将门诊治疗费按住院治疗费申报。2.医疗机构误导参保人员,多收费由医保“埋单”。3.违规出让医保专用票据。定点医疗机构将其医保专用票据和处方有偿转让给非定点医院或药店,非定点医疗机构用专用票据进行“骗保”。

 

    二、医疗机构与参保人员“合谋”的“骗保”行为:1.弄虚作假。医患联手开具虚假医保支付项目。2.以物充药、以药换药。

 

    三、参保人员作假,医疗机构把关不严的“骗保”行为:1.冒名顶替。最常见的是非参保人员冒名参保人员就医诊疗,也有参保人员冒名其他参保人员就诊的。2.挂床住院。患者挂名占床按医保实际住院治疗申报医疗费用(因住院报销比率高)。(记者黄助)

  
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