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刘晖:新医改防止“厄运循环”


2007-01-18 10:30:45         华夏经纬网

  药架上混杂着化妆品、充满糖蜜酒的调制品、胃药和所谓的抗癌药品,这些像“炼丹术士一样的药架”,是某个欠发达国家乡村医院的景象吗?

  不,这发生在美国。1937年,由于服用一种由磺胺制成的“万灵药”,107人死于非命,而它通常的用途是作为防冻剂。还有类似于中国的“大头娃娃”事件,1962年,由于孕妇服用一种含有萨立多胺的安眠药而导致几千名畸形婴儿。

  这些事件让人想起去年中国爆发的“齐二药”、“奥美定”、“欣弗”等事件,问题是,随着年初原国家药监局局长郑筱萸及相关官员的落马,如何在制度和法规上多有掘进,才能避免厄运的循环?

  关键时刻的制度跃迁

  此前医改被宣布失败,而且有论者认为是得了“美国病”。关于美国医疗保障体系,其在国内也颇受指责,“混乱”、“低效”不绝于耳,但是,如果仅一言蔽之,既无益于从其制度变迁中获得启示,更无法避开已经引发的陷阱。

  “万灵药”事件发生后,美国于1938年通过《联邦食物、药品和化妆品法案》,这项法案增加了诸多新条款,管理范围扩大到化妆品和医疗器械,而且要求新药上市之前被证明是安全的,开创了药品监管的新体制,对授权工厂进行检查,增加扣押和起诉的处罚,增加法院指令的救济。

  随后,食品标准相继出台,不可能再爆发95桶苹果酒冒充醋的事件。1962年畸形婴儿事件后,在公众的愤怒声讨中,通过了一项新的药品修正案,增加了有效性证明的要求,从当年起,除非得到食物和药品管理委员会某种药品是安全和有效的结论,不得上市,此后新药上市的时间从平均7个月变成了2年半,据媒体公开报道,在原国家药监局长郑筱萸及其下属把持下,光2004年一年,就受理10009种新药审批,而同期的美国FDA仅受理了148件。为了弥补药品通过审批的时间花费,美国后来通过了一项法案,对制药公司的新药申请实行长达五年的额外专利保护。

  当年,还通过了消费权利议案,包括安全性的权利、被告知的权利、选择的权利,以及听证的权利。如果说此前的审核程序还局限在政府部门当中的话,那么,这项权利议案将此延伸到公共空间当中。从品种来说,美国对食物和药物的监管是越来越广泛和严格,1984年和1987年的《罚款增加法律》及相关修正案,大大提高了惩罚力度。

  从监管构架方面,世界上各市场经济国家的经验来说,都是各个部门融合的趋势,比如日本把厚生省(即卫生部)和社保部合并,成立“厚生社会保障部”。美国相关管理部门为‘健康和人类发展部”,管辖卫生、药监等部门。总体上还实行机构联合监管制度,在地方、州、联邦政府各个层面建立起互相制约的监控体系。

  在英国模式中,公立医院受制于审计委员会、医疗服务督察员、临床评估局的监管,这些部门独立于作为政策部门的卫生部门。英国正推进各级各类近60个监管机构的合并,形成由政府监管机构和行业自律组织相补充的综合监管体系。

  之所以重述这些制度的变化,不是为医改寻找国外尚且如此的托辞,而是希望能够从这些变化中获得一种新的问题意识:正视世界性难题,不放弃点滴的努力,更要在关键时刻实现整体性的跃迁。

  医疗费用与反摩尔定律

  也许除了春运期间车站外票贩子,各著名医院里的“医托”是最难打击的,而所谓的“医药代表”即使早已被卫生部的法规取缔,但依然改头换面,频繁出入。

  医疗领域存在着一种特殊的市场结构。主宰这个市场的仍然是“二八定律”。根据保罗·克鲁格曼的研究,在美国,20%的人花掉了80%的治疗费用,其中1%的患者的费用占了总额的22%,同时一半美国人没有发生任何医疗费用。而这意味着那些重病患者和家庭将承受难以负担的极限。

  中国在结构上相差不大。据公开资料,中国居民个人平均医疗费用支出为7.35%,低于衣着的9.56%,交通通讯的11.75%,甚至比外出就餐还低5.24元,并且有15省的居民外出就餐费用高于医疗费用。但是在单个重大疾病的支出为家庭年收入的数倍之多。

  这个问题不是扩大支出就能解决,更需完善制度上的设计。1960年,美国的5.2%的GDP被用于医疗开支,而到2004年,这个数字提升到16%。美国人花在医疗服务方面的钱已经超过了对食品的开支,也就是说,吃药已经超过吃饭。在整体开支中,政府通过直接和间接方式负担了一半以上的医疗费用,但实际的保险和治疗服务却是由为数众多的、形形色色的私人保险机构、赢利性医院或其它组织来提供的。美国为解决医疗费用急剧上升问题,曾经对医院实行病人包干制,在总体费用确定的前提下,由医院决定病人间的支付比例,节约归己。这样,以前的过度防卫性治疗有所减少。

  在医疗领域,还运行着一些特殊的规律。根据保罗·克鲁格曼的研究,技术的进步通常会导致费用的增加,而不是下降。也就是说,和计算机行业的摩尔定律(18个月价格会减少一半)相反,新技术并没有加速产品周期的变化,医疗手段的增加导致总体费用的增加。需要值得注意的是,一些典型事件证明,中国前一阶段公众对医疗的失望,不仅仅是过度防卫性治疗,而且是对那些甚至是恶意的进攻性治疗的愤怒。

  导致过度服务原因各异。如果费用间接地由整个社会而不是由个人承担的话,人们会产生幻觉,忘记了羊毛出自羊身上的现实,会诱导去寻求医疗护理。另外,也是上述的医疗市场结构所致。为了进行自我保护,医院会倾向于采用排除法,只有在证明不是别的病的时候,才决定是什么病。

  这些问题的存在,也引发了美国国内的医疗模式之争。一方认为,像加拿大一样实行的单一支付模式,政府直接提供保险,将更有效率和公平,而且美国自己本身也有局部的统一保险体制,比如说退伍军人管理局。而反对者则认为,甚至在英国也并不存在免费的医疗护理,只不过是间接地通过一般性税收收入的消耗,以单个病人与单个医生结清帐目的形式代替直接支付。

  显然,这些问题还不到终结之时,但对这些问题进行公共选择,无疑有助于避免这样的结局:所有的参与者最后都变成了一个充满怨恨的群体。

本报评论员 刘晖

来源: 21世纪经济报道
  


 


 
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