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薛涌:美国医疗体制值得中国参考


2007-01-22 10:34:31         华夏经纬网

  美国来信之薛涌专栏

  中国医疗体制市场化的改革,已经宣布失败。在市场的利齿上,一幕幕触目惊心的事情每天都在发生:医院不见现金拒绝救治,宁愿让病人死亡;医生为了自己的提成乱开药物;甚至像“感动中国”候选人胡卫民这样有良知的医生,仅因为宣传了一些防病健身的科普知识,成功降低了发病率,影响了医院的生意,竟遭到医院领导的暴打和迫害。这一切,似乎都是市场之过。

  我在美国生活了将近13年。美国可能是唯一在公共医疗上采用市场体制,而没有全民医疗保险的发达国家。许多人把缺乏全民医疗保险视为美国国耻。最近,美国两个重要的州,马萨诸塞州和加利福尼亚州,开始推行强制性的全民保险制度,使美国的公共医疗制度再次引起世界的关注。

  市场体制好不好?目前下定论还为时尚早。不妨介绍一下美国医疗这个被许多人视为失败的体制的真相,供我们的医改参考。

  美国目前有4700万人没有医疗保险,占美国总人口的16%左右。也就是说,有84%人口是有医疗保险的。我过去当学生,现在教书,有过不同的保险计划。比如当学生时,看病是免费的,只有药费需要承担一定比例。不过,一年需要自己掏腰包的药费,100美元封顶。工作以后,学校给我们一家三口提供了保险。一次门诊要缴10美元,最近涨到15美元。拿药也是自己负担10美元,仅此而已。至于住院,也都是一分不花。记得小女出生时,妻子产后有些反应,多住了一周医院。这一周,她经受了各种检查,实在是折腾,自己提出出院。医院要求她必须签字,说是自己不要再查了,后果自负,这才敢放出来。事后医生说:我们大概花了20多万美元的检查费,居然什么也没有查出来!这下我们才知道美国的保险费用为什么那么高了。美国的医改总是推不动,我看一大原因,是这八成的老百姓在医疗上很有保障,享受着世界上最好的医疗服务。

  另外,还有几点需要强调。美国除了这种私人的(多是企业提供的)保险外,联邦政府有两个主要的公共医疗计划:一项是医疗保健,给老人提供医疗服务;另一项是医疗补助,给穷人提供医疗服务。这里所谓穷人的定义,是生活水平刚刚超出贫困线以上。许多州给孩子提供了免费的医疗保险。目前美国只有3%的儿童既没有保险又没有得到政府的救助。更重要的是,即使那些没有保险的人,有急病重病的时候,医院必须救治,否则犯法。救治不及时出了问题,还可能要吃官司。在人命关天的问题上,认钱不认人是绝对不被容忍的。

  马萨诸塞州和加州最近推行的全民保险计划大同小异,其基本精神用加州州长施瓦辛格的话来概括就是:每个人都要买保险。你要是买不起,政府会帮助你。但是你必须买。以马萨诸塞州而论,到今年7月,每个居民都必须买保险,否则面临1000美元的罚金。10个雇员以上的公司,要么给职工买保险,要么以每个职工295美元的价码向州政府支付“贡献金”。

  这一全民保险的措施,除了让每个人都有医疗安全外,还能够抑制保险费用的上涨。第一,没有强迫的全民保险,年轻健康的人常常不买,买的人都是上医院最勤的,自然提高保险成本,使保险越来越贵。第二,没有保险的人得了重病急病,医院必须抢救,钱自然转嫁到支付保险的人身上。这种急救是最贵的。如果这些人有保险,早些治疗,不仅保证了健康,费用也便宜得多。

  这些改革是否能成功实施,还有待观察。不过由此可以看出,即使是全民医疗保险,也可以在市场模式的框架中进行。

  中国公共医疗要不要走市场模式,还有待更多研究和公共辩论。但以我看来,不管是市场型还是福利型,都有办好的潜力,也都有办坏的可能。我们现在要“多研究些问题,少谈些主义”。不要细节上一出问题,就拿“主义”当替罪羊。比如,中国的大夫乱开药,按药价的比例提成。世界银行去年对中国贫困地区乡村诊所的研究表明,这些诊所所开的处方,只有1%是合理的。难道这也要怪市场吗?我在美国去医院看病,医生开了药,你可以到街上任何一家药店拿药。有处方权的人和卖药的人是分开的。如果你在北京一家医院拿了处方,然后到几百家药店之一拿药,国家监视药品价格,医生处方除了病人本人和药剂师外,不许向任何人公布,这样医生就无从拿提成,开药的劲头也就不会那么大了。如果这种技术细节不解决,医生毫无必要地乱开药,使药品费用攀升十几倍,那么不管采取什么制度,负担还会转嫁到老百姓头上。

  (作者系旅美学者)

  来源:南方都市报-南方新闻网


 
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